Παράρτημα - Υπουργική Απόφαση Ζ1-629/2005

(Συμπληρώστε και αποστείλετε τη δήλωση αυτή μόνο αν επιθυμείτε να ματαιώσετε τη σύμβαση)

ΠΡΟΣ: (Ο προμηθευτής να γράψει το όνομα και τη διεύθυνση του προσώπου προς το οποίο πρέπει να αποσταλεί η δήλωση υπαναχώρησης.

Εγώ/Εμείς ο/οι υποφαινόμενος/οι .............................................. δια του παρόντος ματαιώνω/ουμε τη σύμβασή μου/μας.

(Ο προμηθευτής να γράψει αριθμό αναφοράς, κώδικα ή άλλες λεπτομέρειες για να γίνει δυνατή η εξακρίβωση της σύμβασης ή προσφοράς. Δύναται να γράψει επίσης το όνομα και τη διέυθυνση του καταναλωτή.

Υπογραφή καταναλωτή:....................................

Ημερομηνία:.......................................