Α. Γενικά στοιχεία υπευθύνου μονάδας τροφίμων οικοτεχνικής παρασκευής
| 1) Ονοματεπώνυμο υπευθύνου | ΝΑΙ | ΟΧΙ |
| 2) Βεβαίωση εγγραφής στο Κ.Η.Μ.Ο. | ||
| 3) Έδρα οικοτεχνικής μονάδας ίδια με τη δήλωση στο Κ.Η.Μ.Ο. | ||
| 4) Έδρα αγροτικής εκμετάλλευσης και θέσης των αγροτεμαχίων ίδια με τη δήλωση στο Κ.Η.Μ.Ο | ||
| 5) Είδος παραγόμενων προϊόντων οικοτεχνικής παρασκευής όπως δηλώθηκαν στο Κ.Η.Μ.Ο. | ||
| 6) Ποσότητες τελικών παραγόμενων τροφίμων οικοτεχνικής παρασκευής όπως αυτές που δηλώθηκαν στο Κ.Η.Μ.Ο. | ||
| 7) Προηγούμενες παραβάσεις σχετικές με το Κ.Η.Μ.Ο. | ||
| 8) Εκπαίδευση υπευθύνου | ||
| 9) Λοιπές παρατηρήσεις |
Β) Στοιχεία ελέγχου
1. Ονοματεπώνυμο ελεγκτών .......................
2. Εντολή ελέγχου .................................................
3. Ημερομηνία ελέγχου .....................................
Γ. Ευρήματα ελέγχου
1. Μη συμμορφώσεις που διαπιστώθηκαν κατά τον έλεγχο
2. Χρονοδιάγραμμα υλοποίησης διορθωτικών ενεργειών.
