Διεκπεραίωση αιτημάτων δικαιούχων για απόδοση δαπάνης για εξετάσεις που διενήργησαν ιδιωτικά

Μαρούσι, 15/05/2025

Αρ. Πρωτ.: ΔΒ3Β/Φ3/οικ.11515

ΘΕΜΑ: «Οδηγία διεκπεραίωσης αιτημάτων δικαιούχων για απόδοση δαπάνης για εξετάσεις που διενήργησαν ιδιωτικά».

Σχετ.: η υπ΄αρ. ΕΑΛΕ/Γ.Π.4091/24.4.2025 κοινή υπουργική απόφαση (ΦΕΚ Β΄2106)

Μετά την έναρξη ισχύος (2-5-2025) από τη δημοσίευση της υπ΄αρ. ΕΑΛΕ/Γ.Π.4091/24.4.2025 κοινής υπουργικής απόφασης στο ΦΕΚ Β΄2106 (που αφορά στην τροποποίηση και αντικατάσταση του Ε.Κ.Π.Υ. ΕΟΠΥΥ), σας ενημερώνουμε ότι για τα ατομικά αιτήματα που υποβάλλονται στην Υπηρεσία σας από ασφαλισμένους για απόδοση δαπάνης για εξετάσεις που διενεργήθηκαν ιδιωτικά, ισχύουν τα εξής:

• Άρθρο 48 - παρ. 2: Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει μόνο διαγνωστικές εξετάσεις, ιατρικές πράξεις και θεραπείες που περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο (σημειώνουμε ότι μπορείτε να βλέπετε όλες τις εξετάσεις που αποζημιώνει ο Οργανισμός, ανατρέχοντας στην ιστοσελίδα του, ακολουθώντας την εξής διαδρομή: Πάροχος Υγείας  eΔΑΠΥ  Ιατρικές Πράξεις ανά Ειδικότητα).

• Άρθρο 6 - περ. 6: Όταν μία εξέταση δεν δύναται να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα, αποδίδονται δαπάνες αποστολής δειγμάτων προς εξέταση στο εξωτερικό με τους όρους και τις προϋποθέσεις που ορίζονται στο συγκεκριμένο άρθρο (εν προκειμένω, θα θέλαμε να επιστήσουμε την προσοχή σας στο ότι απαιτείται προέγκριση για την αποστολή του δείγματος).

• Άρθρο 6 - περ. 7 - παρ. 1: σε περίπτωση που σε παραμεθόρια ή νησιωτική περιοχή δεν δύναται να πραγματοποιηθεί μία εξέταση, ούτε σε δημόσια ούτε σε ιδιωτική δομή συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός θα αποζημιώνει την εξέταση απευθείας στον δικαιούχο με τιμή που θα αποζημίωνε τον συμβεβλημένο πάροχο (δηλ. με το 85% της ασφαλιστικής τιμής, ή με το 100% της ασφαλιστικής τιμής όταν ο δικαιούχος ανήκει στις κατηγορίες ασθενών που δεν καταβάλλουν συμμετοχή).

• Άρθρο 6 - περ.7 - παρ. 2: Επίσης, ο Οργανισμός καταβάλλει στους δικαιούχους δαπάνες εξόδων που αφορούν στην ανεύρεση δότη μυελού των οστών, καθώς και των εξόδων μεταφοράς των μοσχευμάτων αυτών από το εξωτερικό στην Ελλάδα, σύμφωνα με τους όρους και τις προϋποθέσεις που ορίζονται στο συγκεκριμένο άρθρο.

• Σε κάθε περίπτωση, σύμφωνα με το άρθρο 51 - παρ. 1 και 3:

i) Ατομικά αιτήματα παροχών υποβάλλονται εντός εξαμήνου από την έκδοση του φορολογικού παραστατικού, εκτός περιπτώσεων ανωτέρας βίας ή υπαιτιότητας του Οργανισμού, που εξετάζονται από το Δ.Σ.

ii) Η αποζημίωση των παροχών υγείας καταβάλλεται σε δικαιούχο που απώλεσε την ασφαλιστική του ικανότητα, εάν ο ασφαλιστικός φορέας του χορηγήσει ασφαλιστική ικανότητα εκ των υστέρων, για το χρονικό διάστημα που αυτός την είχε απωλέσει.

Η ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΗ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ Δ/ΝΣΗΣ

Πηγή: Διαύγεια