Διαδικασία διαχείρισης ατομικών αιτημάτων ασφαλισμένων για απόδοση δαπάνης κλειστής νοσηλείας

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΑΙΤΗΜΑΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΔΟΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ, ΒΑΣΕΙ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 12 (ΠΑΡΑΓΡΑΦΟΙ Γ ΚΑΙ Ε) ΤΟΥ ΕΚΠΥ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ

I. Περιγραφή του νέου πλαισίου αποζημίωσης νοσηλείας βάσει του άρθρου 12 του νέου ΕΚΠΥ

Με την υπ΄αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 4091 ΚΥΑ «Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157/1-11-2018 κοινής απόφασης των Αναπληρωτών Υπουργών Οικονομικών και Υγείας «Τροποποίηση και αντικατάσταση της με αριθμ. πρωτ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46846/19-06-2018 (Β’ 2315) κοινής υπουργικής απόφασης με περιεχόμενο “Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)”» (Β’ 4898) (ΦΕΚ Β 2106/02.05.2025) (σχετ. 1), στο άρθρο 12 αναφορικά με την «ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ» προστέθηκαν δύο νέες προϋποθέσεις απόδοσης δαπάνης νοσηλείας, οι οποίες δεν προ-υπήρχαν και προσδιορίζονται ως κάτωθι:

«Δεν καταβάλλουν συμμετοχή όσοι δικαιούχοι πραγματοποιούν νοσηλεία:

Παράγραφος γ - Για εξειδικευμένες επεμβάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται σε συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές και αποδεδειγμένα δεν πραγματοποιούνται σε Δημόσια Νοσοκομεία της επικράτειας οπότε σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής θα υποχρεωνόταν σε μετάβαση στο εξωτερικό, δύναται ο ΕΟΠΥΥ να καλύπτει τη νοσηλεία στην Ιδιωτική Κλινική συμπεριλαμβανομένων και των ιατρικών αμοιβών μετά σχετική γνωμοδότηση του ΑΥΣ. Η μηδενική συμμετοχή ασφαλισμένου ισχύει για νοσηλεία σε έως τρίκλινο θάλαμο ή όπως ορίζεται στους όρους των συμβάσεων με τις ιδιωτικές κλινικές.

Παράγραφος ε - Σε ιδιώτη πάροχο για εξαιρετικές και επείγουσες περιπτώσεις κρίσιμες για την υγεία του ασφαλισμένου, οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν σε δημόσια δομή, όπως αποδεικνύεται από βεβαίωση που υπογράφεται από το Διευθυντή της ιατρικής υπηρεσίας του εφημερεύοντος Δημόσιου Νοσοκομείου το οποίο αντιμετώπισε αρχικά τον ασφαλισμένο. Για τις ανωτέρω περιπτώσεις ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ καταβάλλει και τις ιατρικές αμοιβές. Η μηδενική συμμετοχή ασφαλισμένου ισχύει για νοσηλεία σε έως τρίκλινο θάλαμο ή όπως ορίζεται στους όρους των συμβάσεων με τις ιδιωτικές κλινικές.»

II. Αποδιδόμενες δαπάνες

Σε συνέχεια της υπ΄αριθμ. Γ2δ/Γ.Π. 7560 ΥΑ «Έγκριση σχεδίου σύμβασης μεταξύ Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) και ιδιωτικών κλινικών» (ΦΕΚ Β 1085/10.03.2025) (σχετ.2) και βάση του άρθρου 5, παραγράφου 1 αυτής (Διαθέσιμες Κλίνες Νοσηλείας Ασφαλισμένων ΕΟΠΥΥ), οι αποδιδόμενες από τον ΕΟΠΥΥ δαπάνες προς τις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές καθορίζονται ως εξής: «Η κλινική για την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης σε ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ αποδέχεται, ως οικειοθελή παροχή προς τον ΕΟΠΥΥ, να διαθέτει στον ΕΟΠΥΥ κλίνες νοσηλείας κατ΄ελάχιστο ίσες με το 25% επί του συνολικού αριθμού κλινών της Γ΄θέσης της ισχύουσας άδειας λειτουργίας. Σε περίπτωση που η κλινική δεν διαθέτει κλίνες Γ΄θέσης κατά το χρόνο σύναψης της σύμβασης, τότε το ανωτέρω ποσοστό ισχύει για την αμέσως επόμενη θέση νοσηλείας. … Τις κλίνες νοσηλείας αυτές τις διαθέτει στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ εφόσον είναι διαθέσιμες χωρίς να χρεώνει σε αυτούς διαφορά νοσηλείας με βάση την τιμολόγηση των ιδιωτών ασθενών και τον ιδιωτικό τιμοκατάλογο υπηρεσιών της, παρά μόνο την προβλεπόμενη από τον ΕΚΠΥ συμμετοχή τους.»

Ο έλεγχος της ασφαλιστικής ικανότητας των δικαιούχων διασφαλίζεται βάση του άρθρου 3, παράγραφος 1 και 2 της Σύμβασης (Διαδικασία Εφαρμογής Συστήματος Αναγγελιών Νοσηλειών), όπου αναγράφεται ότι «Για τη διαχείριση των νοσηλειών σε νοσηλευόμενους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, ο ΕΟΠΥΥ εφαρμόζει σύστημα αναγγελιών νοσηλειών μέσω πληροφοριακού συστήματος. Η εισαγωγή του ασφαλισμένου στην κλινική γίνεται με υποχρεωτική ηλεκτρονική αναγγελία – εισιτήριο μέσω του συστήματος του ΕΟΠΥΥ έπειτα από υποχρεωτικό έλεγχο της ασφαλιστικής ικανότητας του ασφαλισμένου.»

III. Απαιτούμενα δικαιολογητικά

Με βάση τα ανωτέρω προκύπτει η ανάγκη προσδιορισμού των προϋποθέσεων για την απόδοση δαπάνης των νοσηλειών που εμπίπτουν στις περιπτώσεις των παραγράφων γ και ε του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ. Αναλυτικότερα:

1. Για την περίπτωση της παραγράφου γ του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ – «Αιτήματα που αφορούν σε απόδοση δαπάνης νοσηλείας για εξειδικευμένες επεμβάσεις οι οποίες αποδεδειγμένα δεν πραγματοποιούνται σε Δημόσια Νοσοκομεία της επικράτειας.»

Προκειμένου να εμπίπτει μια περίπτωση κλειστής νοσηλείας στην παράγραφο γ του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ, απαιτείται θετική γνωμοδότηση του ΑΥΣ ως προς το ότι η εν λόγω εξειδικευμένη επέμβαση δεν πραγματοποιείται σε Δημόσιο Νοσοκομείο της επικρατείας.

2. Για την περίπτωση της παραγράφου ε του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ - «Αιτήματα που αφορούν σε απόδοση δαπάνης νοσηλείας για εξαιρετικές και επείγουσες περιπτώσεις κρίσιμες για την υγεία του ασφαλισμένου, οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν σε δημόσια δομή.»

Προκειμένου να εμπίπτει μια περίπτωση κλειστής νοσηλείας στην παράγραφο ε του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ, απαιτείται βεβαίωση από τον Διευθυντή της ιατρικής υπηρεσίας του εφημερεύοντος δημόσιου νοσοκομείου το οποίο αρχικά αντιμετώπισε τον ασθενή, ως προς το ότι το εν λόγω περιστατικό δεν ήταν δυνατόν να αντιμετωπιστεί σε δημόσια δομή, βεβαιώνοντας παράλληλα το επείγον και κρίσιμο για την υγεία του ασφαλισμένου.

IV. Διαδικασία έκδοσης Διοικητικής Πράξης

Τα ατομικά αιτήματα για απόδοση δαπάνης νοσηλείας που εμπίπτουν στις κατηγορίες των παραγράφων γ και ε του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ, υποβάλλονται από τους ασφαλισμένους στις ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ. Στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων της η ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να αναζητήσει την ύπαρξη των δικαιολογητικών που απαιτούνται σε κάθε μία από τις ανωτέρω περιπτώσεις.

Ειδικότερα στην περίπτωση νοσηλείας που εμπίπτει στην παράγραφο γ, απαιτείται εμπεριστατωμένη Ιατρική Γνωμάτευση από την οποία να προκύπτει ότι η εξειδικευμένη επέμβαση δεν πραγματοποιείται σε Δημόσια νοσοκομεία της επικράτειας.

Στην περίπτωση νοσηλείας που εμπίπτει στην παράγραφο ε, απαιτείται Βεβαίωση που υπογράφεται από τον Διευθυντή της ιατρικής υπηρεσίας του εφημερεύοντος δημόσιου νοσοκομείου το οποίο αρχικά αντιμετώπισε τον ασθενή, ότι το εν λόγω περιστατικό δεν ήταν δυνατόν να αντιμετωπιστεί σε δημόσια δομή, βεβαιώνοντας παράλληλα το επείγον και κρίσιμο για την υγεία του ασφαλισμένου.

Στη συνέχεια το αίτημα με τα συνημμένα δικαιολογητικά νοσηλείας διαβιβάζεται στην Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού (Τμήμα ΔΦΥ). Ειδικά οι περιπτώσεις νοσηλείας που εμπίπτουν στην παράγραφο γ του άρθρου 12, ακολούθως διαβιβάζονται από το Τμήμα ΔΦΥ προς το ΑΥΣ, προκειμένου να ληφθεί θετική γνωμοδότηση. Ακολουθεί η έκδοση της διοικητικής πράξης έγκρισης της δαπάνης, η οποία εντέλει διαβιβάζεται στην ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ για τον έλεγχο, την εκκαθάριση και την πληρωμή της δαπάνης.

Για όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις νοσηλειών που εμπίπτουν στις παραγράφους γ και ε του άρθρου 12 του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ κι εφόσον έχει γίνει χρήση κλίνης ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει το σύνολο της νοσηλείας (δαπάνη ΕΟΠΥΥ και συμμετοχή ασφαλισμένου), καθώς και τις ιατρικές αμοιβές, όπως αυτές βεβαιώνονται από τα αναλυτικά φορολογικά παραστατικά νοσηλείας που έχει εκδώσει το ιδιωτικό θεραπευτήριο.

Σε περίπτωση που δεν έχει γίνει χρήση κλίνης ΕΟΠΥΥ λόγω μη ανεύρεσης διαθέσιμης κλίνης, ο Οργανισμός αποζημιώνει το σύνολο της νοσηλείας (δαπάνη ΕΟΠΥΥ και συμμετοχή ασφαλισμένου), την πρόσθετη χρέωση λόγω αναβάθμισης θέσης νοσηλείας έως τρίκλινο θάλαμο, καθώς και τις ιατρικές αμοιβές, όπως αυτές βεβαιώνονται από τα αναλυτικά φορολογικά παραστατικά νοσηλείας που έχει εκδώσει το ιδιωτικό θεραπευτήριο. Επιπρόσθετα απαιτείται Υπεύθυνη Δήλωση του ασφαλισμένου ότι έλαβε γνώση περί μη ύπαρξης διαθέσιμης κλίνης ΕΟΠΥΥ.

Σε κάθε περίπτωση νοσηλείας, η αναγγελία εισαγωγής στον ΕΟΠΥΥ είναι υποχρεωτική.

Πηγή: Διαύγεια