Απόδοση δαπάνης από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για διαγνωστική εξέταση που ανιχνεύει την πιθανότητα υποτροπής της ασθένειας του καρκίνου του μαστού εντός δεκαετίας

Απόδοση δαπάνης από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για διαγνωστική εξέταση που ανιχνεύει την πιθανότητα υποτροπής της ασθένειας του καρκίνου του μαστού εντός δεκαετίας και την πιθανότητα οφέλους ή μη από τη χημειοθεραπεία.

ΔΠΑ 3258/2020, 24ο Τμήμα 

Άρθρα 2 παρ. 1, 5 παρ. 1 και 5, 21 παρ. 3 και 22 παρ. 5 του Συντάγματος. Από τις διατάξεις αυτές του Συντάγματος συνάγεται ότι το Κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικών ασφαλίσεων υποχρεούνται να παρέχουν στα ασφαλιζόμενα πρόσωπα υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διαγνώσεως και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον απαιτούνται, ως και γενικώς τις ανάγκες νοσηλείας των εν λόγω προσώπων.

Η υποχρέωση αυτή υπόκειται σε νομοθετικούς περιορισμούς, υπό τον όρο ότι οι περιορισμοί αυτοί δεν οδηγούν στην ανατροπή του δικαιώματος στην προστασία της υγείας.

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υποχρεούται να εξασφαλίζει στους ασφαλισμένους του σύγχρονες υπηρεσίες υγείας, οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας, τις απαιτούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, και γενικώς όλες τις ανάγκες ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης και νοσηλείας τους. Οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται είτε στις εργαστηριακές δομές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είτε σε συμβεβλημένα με αυτό κρατικά νοσοκομεία, ή νοσηλευτικά ιδρύματα, ή ιδιωτικές κλινικές. 

Στην όλως εξαιρετική, όμως, περίπτωση που τα συμβεβλημένα  θεραπευτήρια αδυνατούν να παράσχουν στους ασφαλισμένους ασθενείς τις απαραίτητες υπηρεσίες υγείας, είτε διότι υστερούν ως προς τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, είτε λόγω ανεπάρκειας των αναγκαίων υποδομών για να καλυφθούν οι υπάρχουσες ανάγκες νοσηλείας των ως άνω προσώπων είτε, τέλος, λόγω έλλειψης του απαραίτητου εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού και, για τους λόγους αυτούς, οι ασθενείς καταφύγουν αναγκαίως σε μη συμβεβλημένα με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., θεραπευτήρια και εργαστηριακές δομές, προκειμένου να αποφύγουν κίνδυνο της ζωής τους ή της υγείας τους,  ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ, υποχρεούται να αποδώσει στους ενδιαφερομένους το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας τους. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή θα ανέτρεπε, κατά τα ανωτέρω εκτεθέντα, το συνταγματικώς κατοχυρωμένο δικαίωμα στην υγεία και την αντίστοιχη υποχρέωση του Κράτους και των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης να μεριμνούν για την υγεία των πολιτών. 

Επειδή:

α) η επίμαχη εξέταση σε δείγμα, στην οποία υποβλήθηκε η προσφεύγουσα, δεν μπορούσε να λάβει χώρα στην ημεδαπή, η δε αδυναμία διενέργειας της εν λόγω εξέτασης στην Ελλάδα ουδόλως αμφισβητείται από το καθ’ ου,

β) η διενέργεια της εξέτασης αποβλέπει στο να αποτρέψει την άσκοπη υποβολή των ασθενών σε μια βαριά και τοξική θεραπεία με περαιτέρω ανεπιθύμητες ενέργειες στην υγεία τους, όπως είναι η χημειοθεραπεία,

γ) ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υποχρεούται να παρέχει στα ασφαλιζόμενα πρόσωπα υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διαγνώσεως και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, οι τιθέμενοι δε νομοθετικοί περιορισμοί δεν πρέπει να οδηγούν στην ανατροπή του δικαιώματος στην προστασία της υγείας,

δ) οι υπουργικές αποφάσεις οι οποίες έθεταν ηλικιακό κριτήριο (έως 65 έτη) ως προϋπόθεση απόδοσης της δαπάνης της επίμαχης εξέτασης ακυρώθηκαν με την 2457/2016 απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας, και

ε) με την νεότερη υπουργική απόφαση δεν τίθεται ηλικιακό όριο για την έγκριση της επίμαχης δαπάνης, χωρίς όμως να γίνεται αναφορά για τη διαδικασία αποζημίωσης των έως τότε διενεργηθεισών εξετάσεων, το Δικαστήριο κρίνει ότι πρέπει να αποδοθεί στην ασφαλισμένη η δαπάνη στην οποία υποβλήθηκε για την ως άνω εξέταση (oncotype dx), τα περί του αντιθέτου δε προβαλλόμενα από το καθ’ ου είναι απορριπτέα ως αβάσιμα.