Ερμηνεία της Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας στην ασφαλιστική σύμβαση (ΜΠρωτΑθ 1028/2021)

Με απόφαση του δικάσαντος κατ’ έφεση Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, ερμηνεύτηκε ο όρος ασφαλιστηρίου ζωής που προβλέπει την απαλλαγή του ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρων, σε περίπτωση είτε επέλευσης διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης σοβαρής ασθένειας.

Συγκεκριμένα, το δικαστήριο τόνισε πως ο συγκεκριμένος όρος προϋποθέτει ενεργή ανικανότητα ή ασθένεια.

Έτσι, σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ίασης της σοβαρής ασθένειας, η προαναφερόμενη απαλλαγή υπέρ του ασφαλισμένου παύει να ισχύει, ακόμη και αν δεν προβλέπεται αυτό ρητά στη σύμβαση.

Αντίστοιχα, σε περίπτωση διαπίστωσης εκ νέου ανικανότητας ή υποτροπής ή εκδήλωσης άλλης νόσου, ενεργοποιείται εκ νέου ο σχετικός όρος της σύμβασης.

Πρόσθεσε, επιπλέον, πως ο ασφαλισμένος φέρει την υποχρέωση ενημέρωσης της ασφαλιστικής εταιρείας περί άρσης της ολικής του ανικανότητας ή ίασης της σοβαρής ασθένειας από την οποία έπασχε.

Απόσπασμα απόφασης

Οι προαναφερόμενοι όροι, ερμηνευόμενοι υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση της αληθινής βούλησης των συμβαλλομένων μερών χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, αναφέρονται καταρχήν σε υποχρέωση της εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρίας (εκκαλούσας) να απαλλάξει την ασφαλισμένη - ενάγουσα (εφεσίβλητη) από τη συμβατική της υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε -διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε εκ των διαλαμβανόμενων στον κατάλογο του άνω Παραρτήματος «σοβαρών ασθενειών», πλην όμως σε περίπτωση ιάσεως της «διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της άνω σοβαρής ασθένειας (γεγονός που πάντα με όρο της συμβάσεως η ασφαλισμένη υποχρεούται να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική εταιρία) ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, ενώ σε περίπτωση υποτροπής της νόσου η εκδήλωσης έτερης ή διαπίστωσης εκ νέου ανικανότητας ενεργοποιείται και πάλι ο όρος αυτός περί απαλλαγής εκ της καταβολής ασφαλίστρων.

Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή υπό την οποία η ασφαλιστική εταιρία- εναγομένη (εκκαλούσα) βαρύνεται πάντα ακόμα και σε περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι στην παροχή ασφαλιστικής καλύψεως, και η ασφαλισμένη -ενάγουσα (εφεσίβλητη) απαλλάσσεται στο διηνεκές από την αντίστοιχη αντιπαροχή της», ήτοι από την καταβολή του συμφωνημένου ασφαλίστρου, αντίκεται στο σκοπό τής συμβάσεως και στις ανωτέρω αρχές καθόσον οδηγεί σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου αυτής (βλ. ομοίως ΕιρΑΘ. 15α6/2Ο20 δημ. ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ, ΕφΑΘ. 2Β14/2020 5ηρ ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ, ΕφΑΘ, 4634/2020, ΕφΑθ, 1435/2019, ΕφΑΘ. 4143/2019. ΕφΑΘ 3775/2017 δημ. ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ).

Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 2.1 ταυ ανωτέρω Παραστήματος γίνεται λόγος για την ενεργοποίηση και πάλι της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου» και όχι σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η υγεία του και έχει ιαθεί η «σοβαρή ασθένεια». Εξάλλου και ο ισχυρισμός ότι αυτό έχει αναγραφεί ακριβώς γιατί η ανικανότητα, όπως αυτή ορίζεται στο άρθρο 1.1 του Παραρτήματος θα μπορούσε να αποκατασταθεί, ενώ οι σοβαρές ασθένειες που αναφέρονται στο άρθρο 1.I του ίδιου Παραρτήματος, όπως ο καρκίνος δεν αποκαθίστανται-θεραπεύονται δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης καθώς

α) υπάρχουν περιπτώσεις, από αστές που αναφέρονται επίσης στο ίσιο Παράρτημα, διαρκούς ολικής ανικανότητας που η ανικανότητα κρίνεται μόνιμη (όπως η αθεράπευτη απώλεια της όρασης) και αντίστοιχα σοβαρές ασθένειες, επίσης από αυτές που περιγράφονται στο εν λόγω Παράρτημα, που Θεραπεύονται (όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου), ώστε η αναφορά, σε «σοβαρές «ασθένειες» δεν γίνεται αποκλειστικά και μόνον για ασθένειες που δεν θεραπεύονται (όπως η νεφρική ανεπάρκεια όπου ο ασφαλισμένος υποβάλλεται σε διαρκή αιμοκάθαρση), οι οποίες άλλωστε αναφέρονται με τυχαία σειρά, χωρίς διάκριση σε σοβαρά ιάσιμες και μη ιάσιμες ασθένειες,

β) Επίσης η αναγραφή στο αρ. 2,1 του ίδιου Παραρτήματος ότι η επιστροφή των ασφαλίστρων που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία «αναγγελίας της ανικανότητας» μέχρι την αναγνώριση, αφορά και την αναγνώριση της «σοβαρής ασθένειας» χωρίς αυτό να καταγράφεται ειδικώς. Τέλος, δε η υποχρέωση του ασφαλισμένου να παρέχει δύο μήνες πριν κάθε ετήσια αναγνώριση, με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετικά με την ανικανότητα του, σαφώς συνάγεται ότι αφορά σε αντίστοιχη υποχρέωση για προσκόμιση ιατρικών πιστοποιητικών σχετικά με την κατάσταση και της υγείας του, ενόψει του ότι το εν λόγω άρθρο 3 ταυ Παραρτήματος τιτλοφορείται «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας».

Από το σύνολο των άρθρων του εν λόγω Παραρτήματος με βάση την αληθινή βούληση των μερών, τα συναλλακτικά ήθη και τις ανωτέρω αρχές, συνάγεται ότι η αναφορά σε κάποια άρθρα μόνον της «ανικανότητας» και όχι και της «σοβαρής ασθένειας» είναι ενδεικτική και δεν αποκλείει την εφαρμογή τους σε περιπτώσεις αναγνώρισης μόνον «σοβαρής ασθένειας» (βλ. και ΕφΑθ 7141/2019 προσκομιζόμενη).

Η απόφαση είναι διαθέσιμη στην ΤΝΠ Ισοκράτης.