Απαλλαγή από την καταβολή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας (ΕφΑθ 4015/2022)

Το Εφετείο Αθηνών με πρόσφατη απόφαση του προέβη σε ερμηνεία του όρου ασφαλιστηρίου ζωής που προβλέπει την απαλλαγή του ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρων, σε περίπτωση είτε επέλευσης διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης σοβαρής ασθένειας (ΕφΑθ 4015/2022).

Ειδικότερα, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο δέχθηκε την έφεση της ασφαλιστικής εταιρείας κατά της πρωτόδικης απόφασης, με την οποία είχε κριθεί πως ο εφεσίβλητος ασφαλισμένος δεν υπέχει υποχρέωση επανελέγχου ως προς την κατάσταση της υγείας του (περίπτωση εκδήλωσης σοβαρής ασθένειας, με έμφραγμα του μυοκαρδίου), μη εφαρμοζόμενου του όρου του ασφαλιστήριου συμβολαίου περί υποχρέωσής του δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να παρέχει ιατρική έκθεση και λοιπά στοιχεία ως προς την κατάσταση της υγείας του, και πως αντισυμβατικά ζητείται η καταβολή ασφαλίστρων για τον επίδικο χρόνο, καθόσον η απαλλαγή από την καταβολή αυτών είναι ισόβια, άνευ περαιτέρω ελέγχου.

Σύμφωνα με το σκεπτικό του εφετείου, ερμηνεύοντας τους όρους της ασφαλιστικής σύμβασης υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, συνάγεται σαφώς ότι (α) η ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης «σοβαρής ασθένειας» και (β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής.

Για το λόγο, δε, αυτό θα πρέπει ο ασφαλισμένος να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του, ενώ η εκκαλούσα διατηρεί το δικαίωμα να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του ασφαλισμένου, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωση της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων.

Όπως επεσήμανε το δικαστήριο, αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος βαρύνεται εν πάση περιπτώσει, ακόμη, δηλαδή, και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας», με τη εκπλήρωση της παροχής του και το έτερο μέρος να απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του, αντίκειται στο σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης, αλλά και στην κοινή λογική, αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας (που κατά το μάλλον ή ήττον έχει ελάχιστες ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα ή και καθόλου η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνο) πρέπει κατ' έτος να προσκομίζει ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια, που είναι πλέον πιθανό να ιαθεί, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις. 

Απόσπασμα απόφασης

Από τους προαναφερόμενους όρους του παραρτήματος Β' του άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, σαφώς συνάγονται τα εξής: α) η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω τον εφεσίβλητο) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης οιασδήποτε διαλαμβανόμενης στον κατάλογο του υπ' αριθμ. 1,ΙΙ όρου του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Για το λόγο, δε, αυτό θα πρέπει ο ασφαλισμένος, κατά τα ρητώς αναφερόμενα στο άρθρο 3 εδ. τελ. του παραρτήματος Β' της επίδικης σύμβασης ασφάλισης (το οποίο φέρει τίτλο «Υποχρεώσεις σε περιπτώσεις διαρκούς ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας, προκειμένου να μην καταλείπεται αμφιβολία ως προς το πεδίο ρύθμισης της εν λόγω διάταξης) δύο μήνες πριν από κάθε επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του, ενώ η εκκαλούσα διατηρεί το δικαίωμα να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του ασφαλισμένου εφεσίβλητου, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωση της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας») με τη εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το έτερο μέρος να απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του συμφωνηθέντος ασφαλίστρου) αντίκειται στο σκοπό της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης αλλά και στην κοινή λογική αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας (που κατά το μάλλον ή ήττον έχει ελάχιστες ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα ή και καθόλου η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνο) πρέπει κατ' έτος να προσκομίζει ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια, που είναι πλέον πιθανό να ιαθεί, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις. Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός ότι στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 2.1 του παραρτήματος Β', στην οποία γίνεται λόγος για την υποχρέωση εκ νέου ενεργοποίησης της υποχρέωσης πληρωμής ασφαλίστρων, διαλαμβάνεται ότι «Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου ...» αντί σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η υγεία ή η σοβαρή νόσος. Ο εφεσίβλητος διατείνεται ότι οι σοβαρές ασθένειες του ως άνω παραρτήματος Β' (σε αντίθεση με τη διαρκή ανικανότητα, που ορίζεται ετήσια στη σύμβαση), όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν αποκαθίστανται και ούτως δεν ισχύουν τα ανωτέρω περί επανέλεγχου για την περίπτωση των σοβαρών ασθενειών. Ο εν λόγω όμως ισχυρισμός δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης, διότι: α) τόσα στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας του άρθρου 1.Ι. του εν λόγω παραρτήματος όσο και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών του άρθρου 1.ΙΙ αυτού, υπάρχουν περιπτώσεις που η ανικανότητα είναι μόνιμη και δεν διαρκεί για ένα έτος, όπως λ.χ. η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού ή η νεφρική ανεπάρκεια (στη δεύτερη περίπτωση), ενώ, αντίστοιχα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου σοβαρές ασθένειες μπορούν να ιαθούν και να μην διαρκέσουν παραπάνω από ένα συγκεκριμένα χρονικό διάστημα όπως λ.χ. πολλές μορφές καρκίνου ή περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων ή εμφράγματος μυοκαρδίου που επανέρχονται σε φυσιολογική Αυτουργία και β) στο άρθρο 2.1 του ανωτέρω παραρτήματος Β', όπου γίνεται λόγος για πληρωμή ασφαλίστρων γίνεται λόγος για αποκατάσταση της ικανότητας του ασφαλισμένου, οπότε και επαναλαμβάνεται η πληρωμή ασφαλίστρων που είχε διακοπεί, πλην όμως, ο ίδιας ακριβώς όρος χρησιμοποιείται και για να καθιερώσει την υποχρέωση της εκκαλούσας για επιστροφή καταβληθέντων ασφαλίστρων που «αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης», έτσι ώστε να προκύπτει εναργώς ότι αφορά η εν λόγω ρύθμιση και τις δύο περιπτώσεις απαλλαγής ασφαλίστρων, που ρυθμίζει ενιαία. Τα ανωτέρω, τέλος, επιρρωνύονται, ως ήδη προεκτέθηκε, και από τη γραμματική ερμηνεία της εν λόγω σύμβασης όπου στο άρθρο 3 ρυθμίζονται ενιαία υπό τον τίτλο «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας» και οι δύο περιπτώσεις απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, έτσι ώστε. ο ασφαλισμένος του οποίου το συμβόλαιο έχει τεθεί σε καθεστώς απαλλαγής από την πληρωμή - ασφαλίστρων (ανεξαρτήτως εάν υπάγεται στην περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας) να υπέχει την υποχρέωση κάθε δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση προς πιστοποίηση της ανικανότητάς του και διερεύνηση της κατάστασης της υγείας του προκειμένου να διαπιστωθεί η συνέχιση ή μη της σοβαρής ασθένειας ή η συνολική ή εν μέρει ίαση αυτής (βλ ομοίως ως προς την ερμηνεία ανωτέρω όρων, μεταξύ άλλων ΕΑ 1800/2021, ΕΑ 18/2021, ΕΑ 4634/2020, ΕΑ 2914/2020, ΕΑ 1546/2020, ΕΑ 4145/2019, ΕΑ 1435/2019 δημ. στην ΤΝΠ ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ).

Δείτε ολόκληρη την απόφαση στο dsanet.gr.