Κορωνοϊός: Το «δικαίωμα στον αναπνευστήρα» εν μέσω πανδημίας. Κριτήρια για την επίλυση τραγικών ηθικών διλημμάτων.

Στη σύγχρονη συγκυρία τίθεται πλέον όλο και πιο συχνά το ζήτημα της εισαγωγής σε ΜΕΘ και σε αναπνευστήρες όλο και πιο έντονη.

Πώς πρέπει ο ιατρός να αντιμετωπίζει αυτές τις καταστάσεις; Ποιες αρχές του Δικαίου θα πρέπει να εφαρμόζονται; Θα πρέπει κάθε περίπτωση να αντιμετωπίζεται διαφορετικά και εν τέλει ποια είναι τα κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ και τη χρήση αναπνευστήρων;

Ποιος είναι εκείνος που καθορίζει ποιος θα ζήσει και ποιος θα καταλήξει;

Στη μεταμόσχευση οργάνων, και ως γνωστόν υπάρχει έλλειψη οργάνων, κριτήρια αποτελούν α. η απόλυτη ιστοσυμβατότητα μέσω διεθνών Τραπεζών οργάνων και β. η χρονική προτεραιότητα, επί δύο δηλαδή ασθενών που χρειάζονται το μόσχευμα και πληρούν τις προϋποθέσεις για τη λήψη του οργάνου αυτού, προηγείται εκείνος που χρονικά είχε την προτεραιότητα, στην πράξη εκείνος ο οποίος έκανε προηγουμένως εισαγωγή στο νοσοκομείο ή επιλέχθηκε προηγουμένως, με τα ανωτέρω κριτήρια, ως κατάλληλος υποψήφιος λήπτης.

Στην περίπτωση μαζικών κινδύνων, όπως χημικών κινδύνων, ραδιενέργειας, πανδημιών πώς κρίνεται η προτεραιότητα;

Ι. Η θέση του Ποινικού Δικαίου.

Πρόκειται για πραγματική σύγκρουση εννόμων αγαθών της ζωής. Τον κύριο λόγο έχει η θεωρία του Ποινικού Δικαίου, (βλ. ιδίως Γ. Μαγκάκη, Η σύγκρουσις καθηκόντων εν τω Ποινικώ Δικαίω, 1955). Η σύγκρουση καθηκόντων επί ίσων αγαθών, πολύ περισσότερο όταν αυτά τα έννομα αγαθά είναι από τα θεωρούμενα «απαραβίαστα», όπως το έννομο αγαθό της ανθρώπινης ζωής, είναι αντικείμενο ιδιαιτέρου ενδιαφέροντος και στη χώρα μας και σε στο ηπειρωτικό, όσο και το Κοινό Δίκαιο. Κατά τη νομική θεωρία του ποινικού δικαίου όταν συγκρούονται δύο ή περισσότερα έννομα αγαθά, από τα οποία μόνο το ένα μπορεί να εκπληρθωίε, αίρεται το άδικο της παράλειψης του πράτοντος να συμμορφωθεί προς τα λοιπά, εφόσον εκπληρώνεται το ένα από αυτά (Χ. Μυλωνόπουλος, ΠοινΔικ, Γεν., Ι, 2007, σ. 508-509. Ως παραδείγματα ο πατέρας που έχει να σώσει ένα από τα δύο παιδιά του, ο ναυαγοσώστης που σώζει έναν μόνο ναυαγό από περισσότερους, ο ιατρός που μπορεί να σώσει έναν ασθενή από περισσότερους.

Ισχύει επομένως η αρχή impossibilium nulla est ogligatio (ΠΚ 25), ibid, 509, Ανδρουλάκη, ΠοινΔικ, Γεν. Ι, 2006, 451). Ο πράττων θα πρέπει να γνωρίζει ότι τελεί σε κατάσταση σύγκρουσης καθηκόντων και να θέλει την εκπλήρωση του ενός (ibid, 510. Βλ. και Ανδρουλάκη, ΠοινΔικ, Γεν. Ι, 2006, 445 επ., Χαραλαμπάκη, Σύνοψη ΠοινΔ, Γεν. Ι, 2010, 614 επ., Λ. Κοτσαλή, ΠοινΔ, Γεν. Ι, 2005, 361 επ.).

Το Ποινικό Δίκαιο αναφέρεται κυρίως σε μικροκλίμακες, παρά το ότι τα ίδια, κατά το μάλλον ή ήττον, κριτήρια εφαρμόζεται και σε μακροκλίματα, όπως σε περιπτώσεις μαζικών καταστροφών. Για πρώτη φορά στη χώρα μας, αναφερθήκαμε, στο Ιατρικό Δίκαιο, 1999, σε μακροκλίμακες. «Από τις δυσχερέστερες περιπτώσεις εκτίμησης της ιατρικής ευθύνης είναι και εκείνη της σύγκρουσης καθηκόντων κατά την παροχή βοήθειας… Στην πρώτη περίπτωση σύγκρουσης καθηκόντων, ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να προβεί σε μία «triage», σε μια επιλογή, όπως και στον πόλεμο, οφείλει δε να προσφέρει τη βοήθειά του σε εκείνον του οποίου κινδυνεύει η ζωή σε σχέση με εκείνον του οποίου κινδυνεύει η υγεία, σε περιπτώσεις δε σοβαρότερες ενδεχομένως να επιλέξει εκείνους που έχουν πιθανότητες να σωθούν, έναντι εκείνων των οποίων, ύστερα από prima vista εξέταση, δεν έχουν. O γιατρός καλείται, δηλαδή, να διαδραματίσει το δυσχερέστατο ρόλο της μοίρας, το ρόλο του κριτή πάνω στη ζωή και το θάνατο”. (Χ. Πολίτης, ΙατρΔ, 1999, σ. 98).

Επίσης «Μερικές φορές, τη λύση δίνουν οι ίδιες οι συνθήκες υπό τις οποίες η ανθρώπινη ζωή τίθεται σε διακινδύνευση. Στον πόλεμο, μεταξύ δεκάδων τραυματιών θα επιλεγεί, ενδεχομένως, εκείνος ο οποίος έχει περισσότερες ελπίδες να σωθεί με την ιατρική φροντίδα. Θα αποκλειστεί εκείνος που είναι εξαιρετικά σοβαρά τραυματισμένος και έχει ελάχιστες ελπίδες διάσωσης. Ενδεχομένως, θα αφεθεί να περιμένει και ο εξαιρετικά ελαφρά τραυματισμένος, ο οποίος δεν κινδυνεύει άμεσα. Πρόκειται για την περίφημη triage της γαλλικής νομικής σχολής» (Χ. Πολίτη, ΕρμΚΙΔ, 2006, υπό άρθρ. 15, σ. 197. Επίσης βλ. μεταγενέστερη βιβλιογραφία, Βούλτσου/Ψαρούλη, ΙατρΔ, 2010, 263, Φυτράκη σε Βιδάλη/Παπαχρίστου (επ.), ΕρμΚΙΔ, 2013, άρθ. 15, 143 επ., Λάτσιου σε Λασκαρίδη, ΕρμΚΙΔ, 2013, άρθ. 15, 191 επ., Α. Λιούρδη, Ιατρ Ποιν Ευθύνη, 2014, 145 επ.).

ΙΙ. Ερωτήματα Βιοηθικής σε παγκόσμια κλίμακα.

Το κρίσιμο ερώτημα έγκειται στα εξής:

Ποια είναι τα κριτήρια για την εισαγωγή και στη ΜΕΘ και διασωλήνωση, το «δικαίωμα στο αναπνευστήρα» και ποια ενδεχομένως τα κριτήρια της αποσωλήνωσης, όταν δεν έχει αποθεραπευθεί ένας ασθενής και αναμένουν άλλοι, στα πλαίσια μιας πανδημίας ή φυσικής καταστροφής.

Το ζήτημα είναι ότι συνήθως δεν υπάρχουν οδηγίες και νοσοκομεία σε διάφορα σημεία του κόσμου εφαρμόζουν τους δικούς τους κανόνες, πάντοτε με γνώμονα την εξυπηρέτηση του κοινού συμφέροντος.

Είναι φανερό ότι το βασικό πρόβλημα έγκειται στην ανεπάρκεια αναπνευστήρων και στο ότι όλο και περισσότερα άτομα έχουν την ανάγκη εισαγωγής ως μόνο δυνητικά μέσο διατήρησης της ζωής τους. Σύμφωνα με την εκτίμηση κινδύνου της 8.4.2020 του ECDC, αναφέρονται, μεταξύ άλλων, από τα κράτη μέλη, έλλειψη αναπνευστήρων. (ECDC, Risk assessment on COVID-19, 8 April 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-....

Το μόνο μεθοδολογικό εργαλείο παγκοσμίως δεν είναι άλλο από την κατανομή, τη διαλογή, την περίφημη triage, που αναφερθήκαμε προηγουμένως. Ο Fred Mettler, a committee member and chief of Radiology and Nuclear Medicine at the New Mexico Federal Regional Medical Center, παρουσίασε κριτήρια για αυτή τη διαλογή. Χρησιμοποιώντας τη START η διαλογή μπορεί να γίνει σχεδόν άμεσα, με την αξιολόγηση τριών παραμέτρων, της αναπνοής, της αιμάτωσης και της διανοητικής κατάστασης. Κανένα όμως σύστημα διαλογής, ιδίως στις κρίσεις ραδιενέργειας δεν μπορεί να είναι ικανοποιητικό. Institute of Medicine. 2009. Assessing Medical Preparedness to Respond to a Terrorist Nuclear Event: Workshop Report. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/12578. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK215196/

Αρκετές φορές Πολιτείες των ΗΠΑ, αλλά και νοσοκομεία, μεμονωμένα, απαιτούν σχεδόν πάντα επιτροπές διαλογής (triage) και αν είναι δυνατόν τα μέλη αυτών να μην εμπλέκονται άμεσα στη φροντίδα των ασθενών για τους οποίους πρέπει να ληφθούν αποφάσεις (βλ. https://www.geneticsandsociety.org/biopolitical-times/disability-rights-...).

Σύμφωνα με Ειδική Επιτροπή της Νέας Υόρκης, που έθεσε το 2015 κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάθεση αναπνευστήρων, «Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας υπάλληλος ή μια επιτροπή πρέπει να επιλέξει έναν από τους ασθενείς, που έχουν σημανθεί με κόκκινο χρωματικό κώδικα που σημαίνει ότι πληρούν τις προϋποθέσεις επείγουσας λήψης θεραπείας με αναπνευστήρα.

Η πιθανότητα επιβίωσης ενός ασθενούς (δηλ. η εκτίμηση του κινδύνου θνησιμότητας) είναι το πιο σημαντικό κριτήριο κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς.

Όμως, μπορεί να υπάρχει κατάσταση κατά την οποία περισσότεροι ασθενείς έχουν σημανθεί με κώδικα κόκκινου χρώματος, ένδειξη ότι όλοι έχουν το υψηλότατο επίπεδο πρόσβασης σε θεραπεία στον αναπνευστήρα και όλοι έχουν ίσες (ή σχεδόν ίσες) πιθανότητες σε επιβίωση.

Εάν η κατάλληλη ομάδα ασθενών αποτελείται μόνο από ενήλικες ή μόνο από παιδιά, μια διαδικασία τυχαιοποίησης, ανίτστοιχη με μια λαχειοφόρο αγορά, χρησιμοποιείται κάθε φορά που υπάρχει διαθέσιμος αναπνευστήρας, επειδή δεν υπάρχουν άλλοι επί ενδείξεων βασιζόμενοι κλινικοί παράγοντες.

Οι ασθενείς που αναμένουν θεραπεία με αναπνευστήρα εντάσσονται σε ειδική δεξαμενή ασθενών. Ωστόσο, σε περιορισμένες περιστάσεις, εάν: (1) η ομάδα ασθενών που είναι επιλέξιμοι για θεραπεία αναπνευστήρα περιλαμβάνει τόσο ενήλικες όσο και παιδιά, και (2) όλα τα διαθέσιμα κλινικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η πιθανότητα θνησιμότητας μεταξύ τους είναι ισοδύναμη σε ομάδα ασθενών (δηλαδή, όλοι οι ασθενείς έχουν έναν κωδικό κόκκινου χρώματος), τότε η νεαρή ηλικία (δηλαδή, 17 ετών και νεότερη) μπορεί να προτιμηθεί σε περίπτωση «ισοπαλίας», προκειμένου να επιλεχθεί ασθενής για θεραπεία με αναπνευστήρα». New York State Department of Health, New York State Task Force on Life and the Law, Ventilator Allocation Guidelines, November 2015, p. 16.

Ο Βρεταννικός Ιατρικός Σύλλογος, εξέδωσε επίσης κατευθυντήριες οδηγίες σε ζητήματα που αφοορούν στον κορωνοϊό, έθεσε μεταξύ άλλων κανόνες για τη χορήγηση αναπνευστήρων. Οι αποφάσεις για την κατανομή αναπνευστήρων θα πρέπει να διέπονται από τα εξής κριτήρια και να είναι:
- λογικά κατά τις περιστάσεις
- να βασίζονται στα καλύτερα διαθέσιμα κλινικά δεδομένα και γνώμη
- να βασίζονται σε στέρες ηθικές αρχές και αιτιολογία
- να έχουν συμφωνηθεί εκ των προτέρων, όπου αυτό είναι εφικτό, αναγνωρίζοντας ταυτόχρονα ότι οι αποφάσεις ενδέχεται να πρέπει να είναι ταχείες

Να αναθεωρούνται σε μεταβαλλόμενες συνθήκες
- εναρμονισμένες μεταξύ διαφορετικών επαγγελματιών, στο μέτρο του δυνατού
- να επικοινωνούνται ανοιχτά και με διαφάνεια
- να υπόκεινται σε τροποποίηση και επανεξέταση καθώς αναπτύσσεται η κατάσταση». (BMA, COVID-19 – ethical issues. A guidance note, p. 3, https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf).

Κατά τον διαπρεπή καθηγητή George Annas, William Fairfield Warren Distinguished Professor and Director of the Center for Health Law, Ethics & Human Rights at the Boston University School of Public Health, School of Medicine, and School of Law, POV: Rationing Ventilators—a Look at Pandemic Myths That Deserve to Die, April 6, 2020, https://www.bu.edu/articles/2020/pov-rationing-ventilators-a-look-at-pan... (σημ. Μετάφραση του γράφοντος), «είναι μύθος ότι σε καταστάσεις πανδημιών, οι γιατροί πρέπει να αποφασίσουν ποιος ζει και ποιος πεθαίνει. Στην κλασική ιστορία του για την πανδημία της γρίπης του 1918, η Μεγάλη Γρίπη, ο John Barry παρατηρεί: “Ο ίδιος ο ιός, περισσότερο από οποιαδήποτε θεραπεία, καθορίζει ποιος έζησε και ποιος πέθανε”. Οι γιατροί δεν προκάλεσαν την πανδημία και δεν αναμένεται (ή επιτρέπεται) να επιλέξουν ποιος θα ζήσει και ποιος θα πεθάνει βάσει οποιουδήποτε κριτηρίου, αλλά με βάση ιατρικά και μόνο κριτήρια. Δεν περιμένουμε από τους γιατρούς μας να είναι ήρωες (αν και μερικοί είναι) ή άγιοι (αν και μερικοί είναι επίσης), αλλά δικαίως περιμένουμε από αυτούς να ενεργήσουν ως θεραπευτές, κάνοντας το καλύτερο που μπορούν σε ακραίες συνθήκες, με τη συναίνεση των ασθενών τους».

«Αν πληρούν αυτά τα κριτήρια “οι ιατροί (δεν) πρέπει να ανησυχούν για αγωγές αθέμιτης πρακτικής για το ότι δεν παρέχουν σε όλους τους ασθενείς τους την ίδια πρόσβαση σε αναπνευστήρες, επειδή το νομικό καθήκον της φροντίδας απαιτεί όλοι οι ασθενείς να έχουν την ίδια μεταχείριση”. Οι ιατροί πρέπει να κάνουν αυτό που θα έκανε ένας λογικά συνετός γιατρός [στην ίδια ειδικότητα] στις ίδιες ή παρόμοιες περιστάσεις, λαμβάνοντας υπόψη τους διαθέσιμους πόρους. Αυτοί οι πόροι περιλαμβάνουν όχι μόνο ιατρικό εξοπλισμό όπως αναπνευστήρες, σάρωση CAT και κρεβάτια ICU, αλλά και ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό όπως μάσκες και στολές. Ενώ το νομικό καθήκον της φροντίδας είναι πάντα το ίδιο, αυτό που απαιτεί από τους γιατρούς σε συγκεκριμένες περιπτώσεις θα εξελιχθεί … (με βάση) ποιες θεραπείες λειτουργούν καλύτερα από άλλες. Οι γιατροί δεν πρέπει να συμπεριφέρονται ή να έχουν αναστολές από νομικές ανησυχίες». (G. Annas, ibid).

Σε εξαιρετικό του σχολιασμό ο διαπρεπής καθηγητής Βιοηθικής Arthur Caplan, NYU Grossman School of Medicine, Division of Medical Ethics, (Who Gets a Ventilator? Rationing Aid in COVID-19 -- An Ethicist's View, April 08, 2020)  αναφέρει, μεταξύ άλλων τα εξής,

«Εάν είχατε καλή ασφάλιση ή εάν ήσασταν πλούσιοι, νομίζατε ότι θα έχετε κερδίσει το να συμπεριλαμβάνεστε σε αυτή τη διαλογή, αλλά τώρα φαίνεται ότι όλοι έχουν γίνει σαν τους ασθενείς που χρήζουν μεταμόσχευσης. Πώς το διαχειριζόμαστε αυτό; Τι κάνουμε;»

Κατά τον καθηγητή A. Caplan «Πρώτον, είναι σημαντικό να διακηρύξουμε προς όλους -όλο το ιατρικό προσωπικό, το νοσηλευτικό, το προσωπικό παρηγορητικής φροντίδας, της κοινωνικής εργασίας- ότι θα δώσουμε σε όλους τις ίδιες ευκαιρίες. Για να είμαστε δίκαιοι, όλοι πρέπει να αισθάνονται ότι έχουν ίσες ευκαιρίες. Είτε είστε ανάπηροι, transexual, πλούσιοι, ανασφάλιστοι, κρατούμενοι, ή ακόμα και κάποιοι που δεν έχετε νομιμοποιητικά έγγραφα για να είστε εδώ, θα πρέπει να θεωρήσουμε όλους ως πιθανούς υποψήφιους σε σχέση με τους απαιτούμενους οικονομικούς πόρους για υγειονομική περίθαλψη, εάν αρρωστήσουν. Δεν αποκλείουμε κατηγορίες ανθρώπων».

«Αυτό πρέπει να επιβεβαιωθεί με όλους τους τόνους, διότι αυτό κάνει τους ανθρώπους να υποστηρίζουν τους κανόνες κατανομής-διαλογής. Εάν νομίζουν ότι «μπουκάρουν βιαστικά» λόγω του ποιοι είναι –ανάλογα με τη θρησκεία τους, τη φυλή τους, το φύλο τους- τότε δεν πρόκειται να υποστηρίξουν τους κανόνες που δημιουργούμε. Είναι σημαντικό να το διατυπώσετε σε όλους τους τόνους και να το καταστήσετε σαφές». (A. Caplan, ibid).

«Τότε, ποιους κανόνες πρέπει να ακολουθήσουμε; Λοιπόν, σε μεταμόσχευση και σε άλλες καταστάσεις λογικής που αντιμετωπίζουμε λόγω βομβαρδισμών ή τυφώνων ή φυσικών καταστροφών, προσπαθούμε να χρησιμοποιήσουμε τους πόρους που έχουμε για να σώσουμε τις περισσότερες ζωές…» (A. Caplan, ibid).

«Νομίζω ότι αυτός είναι ο πρώτος κανόνας στον οποίο πρέπει να ακολουθήσουμε κατά την κατανομή κρεβατιών και προσωπικού και να προσπαθήσουμε να βοηθήσουμε κάποιον να διαθέσει αναπνευστήρες και άλλες μορφές αναπνευστικής υποστήριξης. Εάν είστε 85 ετών με τέσσερα υποκείμενα νοσήματα που μόλις είχε υποστεί καρδιακή προσβολή 10 λεπτά πριν, πιθανότατα, σε ένα σπάνιο σενάριο διαλογής, δεν μπορεί να έχετε την ίδια πρόσβαση, με έναν υγιέστατο 25χρονο». (A. Caplan, ibid).

«Αντίθετα, αν είστε 25χρονος με πολλά υποκείμενα χρόνια νοσήματα, πολλαπλούς τραυματισμούς ή που έχει επίσης ιογενή λοίμωξη και είστε ενάντια σε έναν 60χρονο με τίποτα άλλο εκτός από την ιογενή λοίμωξη, τότε ο 60χρονος μπορεί να σας νικήσει. Δεν είναι ένα αυστηρό όριο ηλικίας. Βασικά προσπαθεί να προσδιορίσει ποιος είναι πιθανό να κάνει καλύτερα». (A. Caplan, ibid).

«Δεν νομίζω ότι ακόμα κι αν είστε 80 ετών θα πρέπει να αποκλειστείτε κατ' αρχήν, ούτε νομίζω ότι ένας 10χρονος θα πρέπει να εισέλθει πρώτος, άνευ άλλου. Απαιτείται να υπάρχει ιατρική εκτίμηση ως προς το ποιος ασθενής είναι πιθανό να πάει καλά». (A. Caplan, ibid).

«Γνωρίζω ότι η ιατρική κρίση μπορεί να βασίζεται σε ελλιπείς πληροφορίες. Είστε στα επείγοντα; Δεν έχετε χρόνο να παραγγείλετε όλες τις εργαστηριακές εξετάσεις που θα θέλατε; Και ίσως χρειαστεί να προβείτε σε ιατρική κρίση, με βάση το ιστορικό τα ευρήματα από τη φυσική και κλινική εξέταση, την όψη και κατάσταση εν γένει του ασθενούς. Έτσι πρέπει να γίνεται». (A. Caplan, ibid).

«Επόμενος κανόνας. Λοιπόν, η ηλικία μπαίνει στο παιχνίδι, επειδή οι νέοι, με βάση τα δεδομένα που έχουμε, ανταποκρίνονται γενικά καλύτερα στις θεραπείες. Νομίζω ότι σε αυτό το σημείο, μετά την ιατρική κρίση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ηλικία ως υποκατάστατο για το ποιος είναι πιθανό να πάει καλύτερα». (A. Caplan, ibid).

«Ποιο είναι το επόμενο; Λοιπόν, μια ομάδα είναι οι υγειονομικοί, και νομίζω ότι αυτό μπορεί να κάνει επί ισοψηφίας τη διαφορά, επειδή θέλουμε το εργατικό δυναμικό να είναι εκεί και επιζητούμε οι άνθρωποι να παρέχουν τις υπηρεσίες τους. Εάν, κατά τα λοιπά, μετά από ιατρική κρίση, πληρούν τα ίδια κριτήρια, αν έχετε δύο κατάλληλα ιατρικά υποψήφιους της ίδιας ηλικίας, θα έκλινα -και για αυτό μιλάω προσωπικά- υπέρ του επαγγελματία υγείας. Δεν θα το χρησιμοποιούσα ως το πρώτο κριτήριο, αλλά θα το χρησιμοποιούσα ως tiebreaker, ως τελικό κριτήριο, μετά από ”παράταση”». (A. Caplan, ibid).

«Αυτά είναι μερικά από τα πρότυπα σκέψης που πιστεύω ότι συνδέονται με τη δικαιοσύνη. Η δικαιοκρισία, η αμεροληψία παρέχει σε όλους μια ευκαιρία. Η δικαιοσύνη κρίνει υπέρ όποιου έχει τις προϋποθέσεις εισαγωγής στη ΜΕΘ και καθορίζει τις αρχές και τα κριτήρια για τις προϋποθέσεις εισαγωγής σε αυτές με δεδομένη τη λιγοστή επάρκεια πόρων και κλινών». (A. Caplan, ibid).

«Ο τρίτος τομέας είναι εάν έχουμε άτομα τα οποία δεν πρόκειται να θεωρήσουμε επιλέξιμα καθόλου. Θα μπορούσε να είναι ότι κάποιος έρχεται με πολύ βαρύ κρύωμα ή βαριά λοίμωξη, αλλά βρίσκεται σε μόνιμη κατάσταση φυτοζωίας. Είναι ένα είδος αναπηρίας, αλλά νομίζω ότι κάποιος που δεν έχει καμία ελπίδα να ανακτήσει τη συνείδησή του ή έχει έναν υποκείμενο καρκίνο που γνωρίζουμε ότι θα τον σκοτώσει σε λίγες μέρες ή μια εβδομάδα δεν θα το κάνει υπό την προϋπόθεση των ανεπαρκών πόρων και κλινών.

Απλώς αποκλείονται επειδή η πρόγνωσή τους είναι τόσο ζοφερή ή η ποιότητα ζωής τους είναι τόσο εξαιρετικά, τόσο ιδιαίτερα περιορισμένη». (A. Caplan, ibid).

Επιτρέψτε μου να είμαι σαφής: Αυτό δεν είναι το ίδιο με το να βρίσκεται κάποιος σε αναπηρική καρέκλα ή να έχει φυσικούς περιορισμούς. Αυτό σημαίνει ότι στην περίπτωση που κάποιος είναι τόσο εξασθενημένος που η ποιότητα ζωής του είναι βασικά ανύπαρκτη, δεν νομίζω ότι θέλουμε να ωθήσουμε τους πόρους προς αυτή την κατεύθυνση. (A. Caplan, ibid).

«Ένα άλλο σκληρό δίλημμα: Μόλις είναι κάποιος σε συσκευή αναζωογόνησης, μόλις έχει ήδη λάβει τον αναπνευστήρα, τι θα συμβεί εάν έρθουν άνθρωποι που φαίνεται να είναι καλύτεροι όσον αφορά τα κριτήρια και τις πιθανότητες επιτυχίας; Νομίζω ότι μπορεί να έχουμε καταστάσεις όπου πρέπει να αποσυνδέσουμε από τον αναπνευστήρα κάποιον που έχει υποστηριχθεί για 8 ή 9 ημέρες και δεν ανταποκρίνεται και έχουμε κάποιον που έρχεται που είναι νέος και κατά τα άλλα υγιής και μοιάζει να έχει περισσότερες πιθανότητες επιβίωσης. Πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι να λάβουμε πολύ δύσκολες αποφάσεις σχετικά με τον τερματισμό της υποστήριξης, όταν ενδέχεται να μην έχουμε υπό κανονικές συνθήκες…».(A. Caplan, ibid).

«Μερικά άλλα σημεία. Εάν πρόκειται να εφαρμόσουμε αυτές τις πολιτικές, οποιεσδήποτε αρχές χρησιμοποιούνται στο ίδρυμά σας, ή στην πρακτική σας ή με την οποία ασχολείστε, πρέπει να είστε έτοιμοι να τις εξηγήσετε στο προσωπικό με σαφήνεια και να βεβαιωθείτε ότι έχουν υποστήριξη. Αυτές είναι συναισθηματικά απαίσιες αποφάσεις. Χρειάζεται απαραίτητα ψυχοκοινωνική υποστήριξη, με ψυχιάτρους και ψυχολόγους έτοιμους να επικοινωνήσουν με το προσωπικό.
Πρέπει επίσης να έχουμε ανθρώπους έτοιμους να επικοινωνήσουν με τις οικογένειες. Εάν κάποιος λέγεται ότι ο αγαπημένος του θα πεθάνει, πρέπει να έχει υποστήριξη για ανακουφιστική φροντίδα και ψυχολογική και συναισθηματική υποστήριξη». (A. Caplan, ibid).

«Η διαβίωσή σας θα μετρηθεί υπό αυτές τις συνθήκες; Πιθανώς όχι. Πιθανότατα θα πρέπει να το αναστείλουμε. Ακόμα κι αν είπατε σε ένα κομμάτι χαρτί ότι θέλετε τα πάντα και για να κάνετε τα πάντα, δεν νομίζω ότι αυτό θα ισχύει σε περίπτωση πανδημίας - έκτακτης ανάγκης». (A. Caplan, ibid).

«Σε καθολική κλίμακα, υπάρχουν άθλιες, δύσκολες, σκληρές αποφάσεις που θα πρέπει να αντιμετωπίσουμε. Πρέπει να είμαστε έτοιμοι να είμαστε διαφανείς σχετικά με αυτά. Πρέπει να είμαστε έτοιμοι να λάβουμε αυτές τις αποφάσεις. Πρέπει να είμαστε έτοιμοι να υποστηρίξουμε τους συνομηλίκους μας, τους συναδέλφους μας και αυτούς που εργάζονται μαζί μας στις τραπεζαρίες και στα πλυντήρια, ώστε να καταλάβουν τι συμβαίνει τόσο οι γιατροί όσο και οι νοσηλευτές». (A. Caplan, ibid).

ΙΙΙ. Ως επίμετρο.

Θα πρέπει να δεχθούμε ότι το Δίκαιο Δημόσιας Υγείας διέπεται από κανόνες που είναι «σιδηροί», από iron laws. Κανείς δεν μπορεί να τους παραβεί χωρίς καταστροφικές συνέπειες. Και τα διλήμματα που θέτει είναι τεράστια.

Προστατεύεται το δικαίωμα στη ζωή (ενδ. Συντ 5 παρ. 2, ΕΣΔΑ 2 παρ. 1 εδ. α’) και την υγεία (ενδ. Συντ 5 παρ. 5, 21 παρ. 3, ΕΣΔΑ 8 παρ. 2).

Ουσιαστικά το «δικαίωμα στον αναπνευστήρα» είναι ταυτόσημο με το «δικαίωμα στη ζωή». Υπάρχει πραγματική σύγκρουση καθηκόντων όταν τα ύψιστα αυτά έννομα αγαθά συγκρούονται σε περιπτώσεις πανδημίας ή χημικών καταστροφών ή πολέμων. Στις περιπτώσεις αυτές δεν ισχύει η αρχή prior tempore potior in jure, της τυχόν χρονικής προτεραιότητας, λ.χ. εισαγωγής στο νοσοκομείο.

Στις περιπτώσεις αυτές συγκρούονται τα δικαιώματα ζωής περισσοτέρων ανθρώπων. Το κριτήριο είναι ποιος έχει τις περισσότερες δυνατότητες να επιζήσει. Ένα ωφελιμιστικό κριτήριο που διαπνέει πλέον την έννομη τάξη. Αυτός που είναι να ζήσει πρέπει να έχει τη δυνατότητα για να ζήσει, αυτός που είναι να καταλήξει, επαφίεται, όπως σε καταστάσεις πολέμου, στην τύχη του, πάντοτε βεβαίως με παροχή βοήθειας μέχρι τέλους, με απάλυνση των οδυνών του (“palliative care”) και με σεβασμό προς τον ίδιο και την οικογένεια και εν γένει τους οικείους του.

Τι συμβαίνει όταν περισσότεροι άνθρωποι που μπορούν να επιβιώσουν, πληρούν τις προϋποθέσεις για να έχουν θεραπεία στη ΜΕΘ, «δικαίωμα στον αναπνευστήρα», αλλά υπάρχει έλλειψη αναπνευστήρων, όπως σε περιπτώσεις πανδημιών, αλλά και στις καταστάσεις πολέμου, παγκοσμίως;

Τότε αρχίζει μια περίεργη «λοταρία».

Τα κριτήρια τότε μπορεί να έγκεινται, στην "παράταση", υπέρ του νεότερου, υπέρ του υγειονομικού, ώστε να είναι σε θέση να προσφέρει τις υπηρεσίες του.

Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει οι κανόνες να είναι αντικειμενικοί, να εξασφαλίζεται η αρχή της ισότητας (Συντ 4 παρ. 1), της αναλογικότητας (Συντ 25 παρ. 1), της διαφάνειας, ως επιταγής του σύγχρονου κράτους δικαίου (πρβλ. Συντ 25 παρ. 2 «H αναγνώριση και η προστασία των θεμελιωδών και απαράγραπτων δικαιωμάτων του ανθρώπου από την Πολιτεία αποβλέπει στην πραγμάτωση της κοινωνικής προόδου μέσα σε ελευθερία και δικαιοσύνη»).

Το δίκαιο δημόσιας υγείας ας μη λησμονούμε ότι είναι δίκαιο που συνέχεται στενά με το Ιατρικό Δίκαιο, τη Βιοηθική, το Δημόσιο Δίκαιο, και βεβαίως το Συνταγματικό Δίκαιο, το Δίκαιο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων και Ατομικών Ελευθεριών, μετά από στάθμιση εννόμων αγαθών με βάση την αρχή της ισότητας, της αναλογικότητας, της διαφάνειας.

Δεν είμαστε Θεοί, αλλά μπορούμε να θέσουμε τους κανόνες, ως θνητοί, για το ποιος θα ζήσει ή θα καταλήξει, ποιος τελικά έχει το «δικαίωμα στον αναπνευστήρα». Αυτός άλλωστε είναι ο προορισμός του Δικαίου, σε μια σύγχρονη έννομη τάξη, και της Βιοηθικής.

Ο γράφων θα ήθελε και από αυτή τη θέση να ευχαριστήσει τον διαπρεπή καθηγητή βιοηθικής κ. Arthur Caplan για την ευγενική παραχώρηση εκτεταμένων αποσπασμάτων από το σημαντικό πόνημά του -Commentary Who Gets a Ventilator? Rationing Aid in COVID-19 -- An Ethicist's View”, April 08, 2020, https://www.medscape.com/viewarticle/927794?src=soc_lk_share.

Ο γράφων εκφράζει απολύτως προσωπικές απόψεις και όχι επισήμου οργάνου.